Algemeen Zorgmeldpunt

1. Over welke zorginstelling gaat uw melding?
  

2. Wat bent u van deze zorginstelling?
 Cliënt
 Medewerker
 Familie
 Anders, n.l.:
  

3. Als u cliënt bent: wat voor zorg krijgt u van deze zorginstelling
 Ik krijg ...:
  

4. Bent u tevreden over 'uw' zorginstelling?
 Ja
 Nee
  Want ...:
  

5. Als u niet tevreden bent over uw zorginstelling: heeft u uw klacht aan hen overgebracht?
 Ja
 Nee
  Want ...:
  

6. Heeft u het gevoel dat:
a] uw zorginstelling de zorg levert waar de cliënt recht op heeft?
 Ja
 Nee
b] uw zorginstelling de cliënten tekort doet?
 Ja
 Nee

7. Wat vindt u dat uw zorginstelling met name goed doet?
 Mijn zorginstelling doet dit met name goed:
  
 mijn zorginstelling doet helemaal niets goed.

8. Wat vindt u dat uw zorginstelling met name slecht doet?
 Mijn zorginstelling doet dit met name slecht:
  
 mijn zorginstelling doet helemaal niets slecht.

9. Als u uw ervaring met uw zorginstelling in één woord zou moeten samenvatten, hoe zou dat woord dan luiden?
  

10. Als u een cijfer mocht geven, welke geeft u dan voor het wonen / werken binnen uw zorginstelling?
  

11. Opmerkingen:
  

Ingevuld door (hoeft u niet in te vullen als u dat niet wilt):
    (Naam)
    (E-mail)